チョコ募金フォーム

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募金・寄付

募金・寄付	チョコ募金 2,200円セットポストカード 300円セット一般募金（指定なし） 1,000円口 ※JIM-NETの活動を支えるため、一般募金のご協力もよろしくお願い致します。 ※一般募金・サポーターのみでもお申し込みいただけます。ラナ・サポーター（年会費） 10,000円ラナ・サポーターはサポーターの役割に加え、年会費のうち7,000円が医療支援に充てられます。お申し込みの方には特製ステッカーをお送りしています。 ※一般募金・サポーターのみでもお申し込みいただけます。サポーター（年会費） 3,000円サポーターはJIM-NETの組織・スタッフを支える応援団です。 ※一般募金・サポーターのみでもお申し込みいただけます。
発送方法	ゆうパケット（チョコ1セット）　250円（ゆうパケットはご自宅のポストへのお届けです。）ゆうパケット（チョコ2～3セット）　350円（ゆうパケットはご自宅のポストへのお届けです。）ゆうパケット（チョコ4～5セット）　400円（ゆうパケットはご自宅のポストへのお届けです。）宅配便（何セットでも対応可）　650円（最適な方法を選んでお届けします。宅配業者はお選びいただけません。） ※チョコ10セットまではレターパックプラス(対面お手渡し）でお届けする場合があります。ポストカードのみ　90円
お支払方法	郵便振替（後払い）クレジット決済 ※VISA・MasterCardのみお使いいただけます。
氏名	例：山田太郎（姓と名の間にスペースを入れてください。）ご住所等は次の決済ページでご入力いただきます。

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チョコ募金へのメッセージ	※着日指定やプレゼント希望など、発送についてのご希望は対応できかねます。ご了承ください。
性別	男性女性

お客様情報

名前	例：山田太郎（姓と名の間にスペースを入れてください。）
名前（カナ）	例：ヤマダタロウ（姓と名の間にスペースを入れてください。）
会社名・団体名など
住所	〒例：169-0075（半角で入力し、ハイフンを入れてください。）住所1（都道府県市区町村）住所2（番地等）例：高田馬場4-4-11（半角数字で入力してください。）建物名・部屋番号
電話番号 (どちらか)	固定電話番号例：03-6228-0746（半角で入力し、ハイフンを入れてください。）携帯電話番号例：080-1234-5678（半角で入力し、ハイフンを入れてください。）
メール	メール返信メールが届きますので、ドメイン指定受信などをされている場合には@jim-net.netからのメールを受信できるように設定してください。メール（確認）コピーはせず、もう一度入力してください。
チョコ募金は初めて？	初めて初めてではない分からない ID番号：

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申込み後のキャンセルは事務局03-6228-0746までお電話ください。
自動返信メールが「JIM-NET」もしくは「日本イラク医療支援ネットワーク」より届きます。ドメイン指定受信などをされている場合には@jim-net.netからのメールを受信できるように設定してください。