チョコ募金フォーム

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募金・寄付

募金・寄付
  • チョコ募金 2,200円  セット
  • ポストカード 300円  セット
  • 一般募金(指定なし) 1,000円  口

    ※JIM-NETの活動を支えるため、一般募金のご協力もよろしくお願い致します。
    ※一般募金・サポーターのみでもお申し込みいただけます。

  • ラナ・サポーター(年会費) 10,000円  

    ラナ・サポーターはサポーターの役割に加え、年会費のうち7,000円が医療支援に充てられます。
    お申し込みの方には特製ステッカーをお送りしています。
    ※一般募金・サポーターのみでもお申し込みいただけます。

  • サポーター(年会費) 3,000円  

    サポーターはJIM-NETの組織・スタッフを支える応援団です。
    ※一般募金・サポーターのみでもお申し込みいただけます。

発送方法
  • (ゆうパケットはご自宅のポストへのお届けです。)

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  • (最適な方法を選んでお届けします。宅配業者はお選びいただけません。)

お支払方法

※VISA・MasterCardのみお使いいただけます。

氏名

例:山田 太郎(姓と名の間にスペースを入れてください。)
ご住所等は次の決済ページでご入力いただきます。

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チョコ募金へのメッセージ

※着日指定やプレゼント希望など、発送についてのご希望は対応できかねます。ご了承ください。

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お客様情報

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例:山田 太郎(姓と名の間にスペースを入れてください。)

名前(カナ)

例:ヤマダ タロウ(姓と名の間にスペースを入れてください。)

会社名・団体名など

住所
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    例:169-0075(半角で入力し、ハイフンを入れてください。)

  • 住所1(都道府県 市区町村)
  • 住所2(番地等)

    例:高田馬場4-4-11(半角数字で入力してください。)

  • 建物名・部屋番号
電話番号
(どちらか)
  • 固定電話番号

    例:03-6228-0746(半角で入力し、ハイフンを入れてください。)

  • 携帯電話番号

    例:080-1234-5678(半角で入力し、ハイフンを入れてください。)

メール
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  • 申込み後のキャンセルは事務局03-6228-0746までお電話ください。
  • 自動返信メールが「JIM-NET」もしくは「日本イラク医療支援ネットワーク」より届きます。 ドメイン指定受信などをされている場合には@jim-net.netからのメールを受信できるように設定してください。
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