年 月 日

特定非営利活動法人ＪＩＭ－ＮＥＴ

JIM-NET福島基金 事業申請書

申請団体概要
団体名	ふりがな
所在地	(〒 － ) ( 様方)
団体連絡先	電話
FAX
メール
担当者氏名	ふりがな
担当者連絡先	電話
メール
申請団体の 活動目的
主な活動内容
チョコ募金実績	あり・なし ありの場合個数
振込口座	金融機関名：（ ）
□本店 □（ ）支店
口座種類：□ 普通 □ 当座
口座名義：

申請事業概要
事業名
助成金希望額	円
事業予定地
事業予定期間	年 月 日（ ） ～ 年 月 日（ ）

申請事業内容
事業の目的
対象者・人数
事業の内容 (事業の実施方法・具体的な活動・協力団体・その他)
期待される効果・成果

スケジュール
実施予定日時	内容 (活動・イベント)
事前準備
事業実施
事後処理

団体代表者： 印

JIM-NET福島基金 申請事業収支予算書

【 資金収入 】

調達方法・調達先	金 額	内 訳 等
自 己 資 金	円
貴財団助成金	円
その他	円
合 計	円

【 資金支出 】助成申請額の使途（括弧内）

費 目	金 額	総 費 用 内 訳
（1）	円 （ 円）
（2）	円 （ 円）
（3）	円 （ 円）
総 費 用 （内申請金額）	円
（ 円）

(※)助成金をどの費目に充てるのか、費用欄の（ ）内に内訳金額として記入して下さい。